“原則上，按國家醫(yī)保目錄所列藥品名稱、劑型并區(qū)分不同規(guī)格制定統(tǒng)一支付標準，同一通用名下相同目錄劑型的每個規(guī)格只有一個支付標準。對同一治療領域相同藥理作用的藥品，不同品種、劑型、規(guī)格間需合理平衡?！?/span>
這是在業(yè)內流傳的國家醫(yī)保局等部門為落實《關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）要求，就城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥醫(yī)保支付標準而制定的最新配套文件。
同通用名同劑型同規(guī)格只有一個支付標準
對于支付標準制定思路和辦法，此份配套文件明確提出：一是國家醫(yī)保談判準入藥品，根據(jù)談判協(xié)議確定的價格作為全國統(tǒng)一的支付標準。目錄內談判藥品在協(xié)議期內有仿制藥上市的，應依據(jù)其仿制藥價格水平重新確定支付標準。
二是納入國家?guī)Я坎少徳圏c范圍藥品。以中選價格作為該規(guī)格對應目錄劑型的支付標準，其他規(guī)格按照現(xiàn)行藥品差比價規(guī)則進行規(guī)格差比調整，形成不同規(guī)格藥品的支付標準。對于部分價格與中選藥品價格差異較大的藥品，可漸進調整支付標準。
三是其他“兩病”用藥。非獨家品種以仿制藥的采購價格為基礎，以本省區(qū)市前自然年度采購數(shù)量最大的規(guī)格為代表品，根據(jù)實際交易價格、采購數(shù)量進行量價加權平均，確定該代表品的支付標準。對同一通用名下相同目錄劑型的其他規(guī)格，以代表品支付標準為基準，按現(xiàn)行藥品差比價規(guī)則進行規(guī)格差比調整，形成不同規(guī)格藥的支付標準；而獨家品種以本省區(qū)市該藥品前一自然年度采購數(shù)量最大的規(guī)格為代表品，以該規(guī)格全國中選價最低的5個省份的平均價為基礎，確定其支付標準。
支付比例要超過50%以上
事實上，《指導意見》明確提出，積極推進藥品帶量采購工作，以量換價、招采合一，對列入帶量采購范圍內的藥品，根據(jù)集中采購中標價格確定同通用名藥品的支付標準。
值得注意的細節(jié)是，根據(jù)“兩病”參?；颊呔歪t(yī)和用藥分布，鼓勵開展按人頭、按病種付費。同時以二級及以下定點基層機構為依托，對“兩病”參?；颊唛T診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內支付比例要達到50%以上。各地要在摸清“兩病”門診用藥人數(shù)、用藥數(shù)量和金額等實際情況的基礎上合理設定支付政策。
這對“四類兩病”藥物將產生巨大影響?！吨笇б庖姟访鞔_鎖定試用范圍：即參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并采取藥物治療的“兩病”患者，要按最新版國家醫(yī)保目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。
強調“四個優(yōu)先”，透露出兩層含義：一是渠道的變化。即除了醫(yī)院渠道醫(yī)保支付報銷之外，還存在門診統(tǒng)籌報銷。這樣一來，對于藥企來說不僅有了醫(yī)院渠道，同時也有利拓展符合門診統(tǒng)籌的定點藥店渠道，在銷售渠道上形成“雙通道”優(yōu)勢。二是記者梳理到，納入2019版醫(yī)保甲類目錄有20多個品種，降糖藥也有20多個品種，其中包含3種中藥。而在國家“4+7”帶量采購中選的25個藥品中，降壓藥成大贏家，有7個降壓藥入選，這些藥物的使用將發(fā)生變化。
米內網數(shù)據(jù)顯示，近幾年來重點省市公立醫(yī)院化學藥終端抗高血壓藥銷售額逐年上漲，2018年達到78.01億元的市場規(guī)模，同比上年增長4.51%，腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物、鈣通道阻滯劑為抗高血壓藥的兩大“主力”。藥店零售市場暢銷的抗高血壓藥物主要品類有：鈣通道阻滯劑（藥店零售額為21.73億元，占據(jù)45.44%的份額，下同）與腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物（19.36億元，40.49%）。而我國糖尿病化藥總體市場將近500億元，2017年國內口服降糖藥市場份額第一位的是阿卡波糖，第二位是鹽酸二甲雙胍，第三位則是格列美脲。也就是說，超千億市場會進一步調整。
動態(tài)調整，配套政策是關鍵
新的配套文件明確，支付標準是醫(yī)?；鹬Ц丁皟刹 遍T診藥品費用的基準。對“兩病”用藥按通用名要合理確定醫(yī)保支付標準并動態(tài)調整。
價格高于支付標準的，醫(yī)?；鸶鶕?jù)支付標準按規(guī)定比例支付，其余部分由患者負擔。價格不高于支付標準的，醫(yī)保基金和患者根據(jù)實際價格按規(guī)定比例支付綜合考慮藥品價格、供應、使用、招采、政策調整等因素，由醫(yī)保部門定期調整支付標準。原則上調整周期不超過兩年。當獨家品種的仿制藥上市時，其支付標準的制定方法與調整周期也隨之同步變更。
很多業(yè)內聲音認為，要達此目的，政策協(xié)同至關重要。也就是說，成敗的關鍵在于政策配套。按照需求，各地要做好與現(xiàn)有門診保障政策的銜接，確保群眾待遇水平不降低，對降血壓和降血糖以外的其他藥品費用等，或已納入門診慢性病或特殊疾病保障范圍“兩病”患者的待遇，繼續(xù)按現(xiàn)行政策執(zhí)行。要避免重復報銷、重復享受待遇。要做好與住院保障的銜接，進一步規(guī)范入院標準，推動合理診療和科學施治?；蛟S，這也將成為“兩病”超千億市場重構的關鍵鑰匙。
（來源于：醫(yī)藥經濟報）